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¿El seguro de salud cubre las lesiones por accidentes de carro en los angeles?

Sí, las lesiones por accidentes de carro  están cubiertas por el seguro médico en los angeles. Por lo general, pagará cuando una persona contrate un seguro de automóvil sin culpa o cuando las facturas médicas superen un determinado monto en dólares.. 

Sin embargo, algunos planes de salud excluyen los accidentes de carro y no cubren todos los servicios necesarios cubiertos por No-Fault.


El seguro de salud juega un papel importante en la cobertura de lesiones por accidentes de carro para las víctimas de choques, razón por la cual la ley Sin culpa de Michigan permite a los conductores "coordinar" su seguro médico y la cobertura Sin culpa para que pague primero en caso de un accidentes de carro.


Pero con la nueva ley de auto No-Fault en Michigan y los nuevos niveles máximos de PIP disponibles para los consumidores, se espera que el seguro médico ahora desempeñe un papel aún más importante. 

Nuestros abogados ven que el seguro médico ahora brinda más cobertura a las víctimas cuando las facturas médicas exceden los niveles de cobertura de beneficios médicos de PIP sin culpa. 

Sin embargo, algunas de las mismas complicaciones con las que la gente ha lidiado en el pasado con el seguro de salud que cubre las lesiones por accidentes de carro seguirán existiendo. 

Estos incluyen: exclusiones automáticas; limitaciones de cobertura; y limitaciones en la coordinación.


¿Cuándo cubre el seguro de salud las lesiones por accidentes de carro?


Hay dos circunstancias específicas en las que el seguro de salud cubre las lesiones por accidentes de carro  la atención y el tratamiento médico de la víctima. Implican:


Beneficios coordinados sin culpa : cuando la víctima "coordinó" su cobertura sin culpa y la cobertura de seguro médico de modo que, a cambio de una prima menor, el seguro médico pagará primero después de una colisión. No-Fault pagará solo después de que se haya agotado el seguro médico.


Facturas médicas en exceso : cuando las facturas médicas relacionadas con el accidente de la víctima exceden el nivel de beneficios médicos PIP sin culpa en la póliza de seguro de automóvil a través de la cual la víctima del accidente busca beneficios y la víctima tiene un seguro médico que brindará cobertura.


¿Quién paga primero el seguro de auto o el seguro de salud?


Si el seguro de automóvil o el seguro de salud pagan primero las facturas médicas relacionadas con la colisión, depende del tipo de cobertura que tenga. Si tiene una cobertura de automóvil sin culpa "no coordinada", entonces el seguro de automóvil pagará primero. Si tiene una cobertura "coordinada", el seguro de salud pagará primero.


¿Cómo funciona el seguro de salud con la cobertura coordinada sin culpa?


Como se mencionó anteriormente, si un conductor coordina la cobertura de seguro de automóvil sin culpa con su seguro de salud, entonces el seguro médico se considerará el pagador "principal" y, por lo tanto, será el primero en pagar por cualquiera de los accidentes del conductor. 

atención y tratamiento médico relacionado en caso de que el conductor resulte lesionado en un accidentes de carro .


Con la cobertura coordinada, No-Fault intervendría como el "pagador secundario" para pagar las facturas médicas relacionadas con accidentes si la cobertura del seguro de salud para lesiones por accidentes automovilísticos se hubiera agotado y/o los servicios o el tratamiento en cuestión no estuvieran cubiertos por el seguro de salud. seguro.


Hay una excepción importante a esta regla general en la que un conductor no puede coordinar su cobertura de salud y sin culpa: si el plan de seguro médico es un plan ERISA autofinanciado. Específicamente, no habrá coordinación entre un plan de seguro de salud ERISA autofinanciado y la cobertura sin culpa si:


  • El seguro médico del conductor lo proporciona su empleador;
  • El plan de seguro médico del empleador es un plan ERISA autofinanciado (es decir, un plan organizado de acuerdo con la Ley federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados); y
  • El plan ERISA autofinanciado del empleador contiene una cláusula inequívoca de coordinación de beneficios que establece claramente que el plan no será "primario" para los gastos médicos relacionados con el accidente de un empleado.


¿Cómo funciona el seguro de salud con niveles de cobertura sin culpa?


La medida en que el seguro de salud cubrirá las lesiones por accidentes de carro mediante el pago de las facturas médicas de la víctima del choque dependerá del nivel de cobertura de beneficios médicos de PIP sin culpa en la póliza de seguro de automóvil a través de la cual la víctima reclamará los beneficios sin culpa.


A partir de pólizas emitidas o renovadas después del 1 de julio de 2020, los conductores pueden elegir uno de los siguientes niveles de cobertura médica: (1) Ilimitado; (2) $250,000; (3) $500,000; o (4) $50,000 para conductores inscritos en Medicaid. (MCL 500.3107c(1))


Cuando las facturas médicas de la víctima de un accidente superan los niveles de cobertura de $250,000 o $500,000, entonces él o ella puede recurrir a su plan de seguro médico para cubrir las lesiones por accidentes de carro que excedan los niveles de cobertura.


Significativamente, es poco probable que el seguro médico desempeñe algún papel en circunstancias en las que los niveles de cobertura de beneficios médicos de PIP sin culpa fueran ilimitados o de $50,000 para los beneficiarios de Medicaid:


Ilimitado : si el nivel de cobertura de la póliza correspondiente proporciona una cobertura ilimitada de beneficios médicos PIP sin culpa, entonces Sin culpa cubriría toda la atención médica y el tratamiento que sea "razonablemente necesario" para la atención, recuperación o rehabilitación de la víctima. 

Sin embargo, si se coordinó la póliza con la cobertura ilimitada, entonces el seguro médico sería el pagador primario.


$50,000/Medicaid : si una persona opta por el nivel de cobertura de $50,000 porque está inscrito en Medicaid, es poco probable que tenga un seguro médico privado. 

Sin embargo, si por alguna peculiaridad una persona tiene un seguro médico privado, es probable que deba confiar exclusivamente en el seguro médico para la cobertura porque, según la regla federal de "pagador secundario" de Medicaid, 

Medicaid no pagará la atención médica relacionada con el accidente. si el seguro médico privado tiene la “responsabilidad legal” de hacerlo. (Ver 42 USC 1396a(a)(25)(A))


¿Cuándo es posible que el seguro de salud no cubra las lesiones por accidentes de carro?


Los conductores y las víctimas de accidentes deben ser conscientes de las circunstancias significativas en las que no podrán confiar en un seguro de salud para cubrir sus lesiones por accidentes de carro:


Exclusiones accidentes de carro – Muchos planes de seguro médico tienen “exclusiones accidentes de carro”, que son disposiciones que excluyen específicamente la cobertura (es decir, se niegan a pagar la atención y el tratamiento médicos) por lesiones causadas por y relacionadas con accidentes automovilísticos. 


Nuestros abogados ya están viendo un aumento en muchas más de estas "exclusiones de automóviles" en las pólizas de seguro médico y la nueva ley de automóviles aún no ha entrado en vigencia: los niveles máximos de PIP no estarán disponibles en Michigan hasta después del 1 de julio de 2020. 


Los empleadores que brindan seguro médico a los empleados tratarán de evitar costos de seguro médico más altos agregando estas exclusiones de automóviles a las pólizas de seguro médico. El juego de las sillas musicales continúa:


Disposiciones de pagador secundario : estas cláusulas de "pagador secundario" en el plan de seguro médico garantizan que el plan de salud pagará solo de forma "secundaria" y solo después de que el seguro de automóvil sin culpa haya pagado primero.


Limitaciones/exclusiones de cobertura : muchos planes de seguro de salud tienen limitaciones y/o exclusiones de cobertura que les impiden cubrir servicios médicos vitales y tratamiento para lesiones por accidentes automovilísticos que están cubiertos regularmente por No-Fault.


Pérdida de trabajo : si el seguro médico de la víctima es proporcionado por su empleador y si las lesiones relacionadas con el accidente de la víctima le impiden volver al trabajo, entonces, si pierde su trabajo, su cobertura de seguro médico se dará por terminado.


Gravámenes de ERISA : bien, estos no evitarán exactamente que el seguro de salud cubra las lesiones por accidentes automovilísticos. Pero tendrá el mismo efecto para la víctima. 

En el raro caso de que un plan ERISA pague accidentalmente la atención médica y el tratamiento de una víctima, los administradores del plan utilizarán gravámenes ERISA para obligar a la víctima a utilizar las recuperaciones de daños y perjuicios de terceros para compensación por dolor y sufrimiento, 

facturas médicas excesivas y/u otros daños económicos para reembolsar a ERISA el dinero que pagó en atención médica.


¿El seguro de salud cubre las lesiones por accidentes automovilísticos de la misma manera que No-Fault?


Ningún seguro de salud no cubre las lesiones por accidentes de carro de la misma manera que el seguro sin culpa. Sujeto a los niveles de cobertura de beneficios médicos de PIP sin culpa, el seguro sin culpa cubre toda la atención médica, el tratamiento médico y los servicios médicos que son "razonablemente necesarios" para la atención, recuperación o rehabilitación de una víctima. (MCL 500.3107(1)(a))


Esto significa que el seguro médico y el auto sin culpa definitivamente no son lo mismo. En lo que respecta al seguro de salud que cubre lesiones por accidentes automovilísticos, no cubre muchos de los tratamientos y servicios médicos necesarios que No-Fault cubre fácilmente para las personas que necesitan desesperadamente ciertos tipos de atención médica.


Estos tratamientos y servicios médicos limitados y/o excluidos bajo el seguro médico a menudo incluyen:


  1. Atención residencial
  2. Atención de asistente por una agencia
  3. Atención domiciliaria (las 24 horas del día, los 7 días de la semana, se prescribe con frecuencia para muchos sobrevivientes de TBI y SCI)
  4. recetas
  5. Hospitalización
  6. doctores/laboratorio
  7. Servicios de rehabilitación
  8. Gestión de casos
  9. Transporte médico puerta a puerta
  10. Compras/modificaciones de vivienda
  11. Prótesis
  12. Equipo
  13. Compras/modificaciones de vehículos
  14. Terapia cognitiva y del habla a largo plazo


¿Qué hace el seguro médico que No-Fault no hace?


Hay dos cosas muy importantes que hace el seguro médico y que actualmente no hace el seguro de auto sin culpa:


Atención administrada : si bien la nueva ley de automóviles incluye una opción de atención administrada con una prima reducida para los conductores, muchos planes de seguro médico en realidad son esencialmente planes de atención administrada. 

Esto significa que una víctima ya no tendría derecho a elegir sus propios médicos y se le prohibiría someterse a cualquier tratamiento, 

procedimiento o cirugía prescritos a menos y hasta que haya recibido una "autorización previa" por escrito de la compañía de seguros médicos. . Nuestros abogados de accidentes automovilísticos desaconsejan encarecidamente seleccionar la opción de atención administrada para su póliza de auto sin culpa.


Costos adicionales: cuando el seguro de salud cubre lesiones por accidentes automovilísticos, a menudo implica costos adicionales significativos que no impone su seguro de automóvil sin culpa. Estos costos adicionales incluyen deducibles, copagos, coseguro, multas por elegir buscar atención de un médico fuera de la red y otros requisitos de pago de bolsillo.


¿Necesitas ayuda? Llame primero a Michigan Auto Law


Si resultó lesionado en un accidente y necesita ayuda para que su compañía de seguros de automóviles sin culpa o su compañía de seguros de salud cubra los costos de sus lesiones por accidentes automovilísticos, llame sin cargo en cualquier momento las 24 horas del día, los 7 días de la semana al  para una consulta gratuita con uno de nuestros abogados experimentados. 

También puede obtener ayuda de un abogado con experiencia en accidentes automovilísticos visitando nuestra página de contacto o puede usar la función de chat en nuestro sitio web.

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